2020年8月5日 星期三

第七章、新冠病毒感染的預後與後遺症治療


得到新冠病毒感染,可依其症狀輕重程度,分為完全無症狀、輕中症、嚴重及危急四類臨床表現

 

新冠病毒感染所可能引發出現的22種症狀如下:發燒、乾咳、倦怠、有痰、肌肉或關節痛、頭痛、發冷、噁心或嘔吐、流鼻水、鼻塞、腹瀉、胸痛、尿量減少、下肢水腫、結膜充血、意識混亂躁動、精神狀態突然改變(前二症狀可歸類在譫妄症)、四肢麻木刺痛、味嗅覺喪失及皮膚血管炎等。

 

一、無症狀新冠病毒感染者約佔20%-30%
大約有20%-30%的被新冠病毒感染者,是沒有表現出任何臨床不適症狀的,但是無症狀感染者把病毒傳染給他人的危險性,並不低於有症狀者,這些無症狀者,由於未求醫看病,因此未被列入確診人數中,因此可以說新冠病毒是無所不在的,令人防不勝防。
在公共衛生學上來說,無症狀感染者是一個防治的死角盲點,也是防疫堤壩潰決的破口。

二、輕中度症狀的新冠病毒感染佔確診患者的81%

1. 中國疾病預防控制中心於20203月初發表的一項研究指出,截至同年2

11日止,中國境內被確診的44672例新冠病毒感染病例中,逾3.6萬例(佔確診人數的81%)屬於輕中症。這研究報告結論與世界衛生組織(WHO)的統計結果相類似。

2. 新冠病毒感染所引發的症狀,跟一般病毒引發的感冒或H1N1A型流感等

病毒感染的症狀,是難以區分的。事實上,有很多只有輕中症狀的患者,也不會自行就醫,只是把它當作小感冒自行處理。因此不可能被列入確診統計名單之內,但是輕中症狀的患者在14天內都有可能會把體內的新冠病毒傳染給他人,這就是為什麼對於來自疫區,或跟確診患者有接觸過的人,都要被隔離14天的由來。

3. 對於受到冠病毒感染時可能毫無症狀,或只有輕微或中度症狀的免疫力良好

者而言,新冠病毒是有「自限性」(Self limited)的,所謂自限性,就表示人體本身免疫系統的B淋巴球,能自行製造出可以剋制病毒的抗體,抗體就是為新冠病毒量身打造的特製專一武器。

4. B淋巴球製造的抗體,就是免疫球蛋白(Immunoglobulin,Ig),免疫球蛋白

一共有五種,分別為IgG,IgA,IgE,IgD(GAMED),人體的免疫系統會自行選擇要製造那一種武器(抗體)來對付入侵的新冠病毒呢? 目前發現用來對付新冠病毒的抗體乃是以IgM/IgG為主。

5. 微恙彌珍,乃是一句很有智慧的中文古諺語,意思就是安慰人說,得了一點

小病,不必慌張,例如被不太凶猛的病毒感染了一下,反而會誘發本身的免疫系統產生抗體,加強了免疫力。對於免疫系統健全者來說,就算得到了新冠病毒感染,就好像被打了一針免費的活生生病毒疫苗,彌足珍貴。

 

就急診科檢傷分類來說,輕中症者是可以不必住院治療的,至於要安排輕中症新冠病毒確診患者住院治療,或在家自行隔離的目的,其實是為了要把患者跟未受感染者隔離開來,隔離14天,免得他把新冠病毒傳染給未受感染者。

 

三、嚴重程度感染者,佔確診患者的14%

1. 嚴重等級的新冠病毒感染被列為嚴重者約佔中國總確診人數的14%,嚴重

等級是指有出現呼吸困難、血氧飽和度降低或同時存在肺部大面積感染,但還沒有惡化到需要執行氣管內插管及用正壓呼吸機急救的病例。

2. 新冠肺炎患者,肺部被感染後,會有滲出液流入肺泡中,肺部X光看起來

有充滿白茫茫的體液,因而失去氧氣交換的能力,因此可以由胸部X光來推論其嚴重程度。

上左圖:正常人胸部X光,上右圖:新冠肺炎患者胸部X光。

四、危急等級的新冠病毒感染,佔確診患者的5%

1. 新冠肺炎危急症的病死率很高,危急等級指包含出現呼吸衰竭、敗血休克和

/或多器官功能障礙/衰竭者,危急案例約佔確診患者(44672)5%。但是做氣管內插管及呼吸機急救的危急患者群中,中國大陸方面的統計報告為病死率高達49%,而另外歐美的統計報告則顯示插管急救後的病死率達80-90%,也就是說,一旦醫生決定非插管急救不可時,那就表示已經凶多吉少了。

2. 肺炎導致氧氣(O2)無法進入人體,二氧化碳(CO2)無法排出體外,因此血液

中的氧氣濃度降低(人正常的血氧濃度為SpO2 96-99%),肺炎患者的SpO2如果降到85%,就表示屬於已經有呼吸衰竭的危急症,這時如果給予12公升/分鐘的純氧氣吸入,血氧濃度如果仍然無法上升到92%以上,醫師就會建議做氣管內插管術,並啟動人工呼吸機治療。要是使用呼吸機之後,SpO2仍一直無法上升,甚至持續下降,就會導致腦缺氧及多重器官衰竭,甚至死亡。

上左圖:一般細菌性肺炎胸部X光    上右圖:新冠肺炎危急症胸部X

 

 

 

 

五、新冠病毒感染的預後

1. 新冠病毒感染的輕中症,如果能自行痊癒的話,通常不會留下後遺症。

 

2. 新冠病毒性肺炎,會導致肺部第一道免疫防線的巨噬細胞(macrophage),在

很長一段時間內陷入癱瘓狀態,無法重新啟動,因此很容易遭受到其他病原菌的繼發性感染。

 

3. 新冠肺炎,一旦達到了被認為有必要做氣管內插管,並使用呼吸機急救的程

度,其病死率就非常的高,根據不同系列的初步統計報告顯示,病死率約在49%-90%之間。

4. 臺北榮總胸腔內科醫師蘇一峰表示,新冠肺炎患者肺部會出現「放射狀玻璃

樣混濁變化」的瀰漫性毛玻璃狀變化,屬於急性肺發炎,並且主要為病毒性所引起。出現此變化時,代表患者的肺部功能已經很差。一旦肺功能損害嚴重,即使治療後也不大可能完全康復,甚至會造成肺纖維化,並留下一些後遺症,像是走路會喘等。

六、新冠病毒感染的後遺症

最容易受到新冠病毒嚴重感染的器官雖然是肺臟,但是其他組織系統及器官也有可能會受到波及,而這些受到波及的所有器官,並不見得都能在急性感染消失後就迅速恢復正常,因此在新冠病毒爆發大規模感染大約半年後,也就是在20206月下旬,媒體上就出現了不少探討新冠病毒感染所引發後遺症的文章或報導。

 

所謂後遺症,就是受到新冠病毒感染,但又幸運存活下來者,其急性症狀雖然已經消失,但是身體的各種功能,並沒有100完全恢復到跟被感染前完全一樣的程度,患者會感覺到身體器官的某些功能被病毒破壞掉了,無法恢復正常,或是新添加了一些個人前所未有的不舒服感覺,這些喪失的功能或新添加的不舒服感,就統稱之為後遺症,後遺症的種類很多,例如變得比較容易喘、視力變差、腎絲球過濾率(GFR)降低、食慾變差、聞不到香臭味、全身無力感、眼睛難過、常頭痛、容易疲勞、體力變差、腳腫血栓、心臟無力、心律不整、心理障礙、性格改變、記憶力變差等。

   

以上各種後遺症,到底是短暫一過性的呈現,只要經過一段時間後就會自行恢復正常,抑或永久都無法康復,目前尚無法下定論,需要在新冠病毒流行兩三年後,才能做出正式的調查統計來確認。

   

 

英國首相鮑里斯.約翰遜於2020326日確診受到COVID-19感染,他在家自行隔離了十天,但仍高燒不退,因此才去住院接受醫治,後來又被送入加護病房(ICU)治療,但並未做插管或使用呼吸器,他於2020412日出院。2020525日,鮑里斯出席了一次新聞發佈會。記者發現他蒼老了許多,大家都記得他被新冠病毒感染前精神飽滿、容光煥發的樣子,如今卻變得臉色蒼白、雙眼無神。

  

「我以前都不戴眼鏡的,現在卻突然要戴了,我覺得這是病毒的後遺症,我覺得新冠病毒會對我的視力產生損傷」,鮑里斯如此對記者訴說新冠病毒讓他視力受損。

 

根據北京方面統計,在220個案例中,其中有33人的嗅覺改變,21人味覺改變。

 

英國查爾斯王子在得到新冠病毒感染的急性期時,嗅覺及味覺就有受到損傷,他在各種急性症狀都消失後,味嗅覺卻沒有恢復正常。2020616日,查爾斯王子表示,他曾一天半沒有吃東西,但也不會覺得餓,感覺體力大不如前,時常感覺疲倦、眼睛難受、無力感及頭痛甚至有人味嗅覺喪失後,覺得吃披薩就跟吃紙箱沒兩樣,完全感受不到有香氣的存在。

 

香港醫院管理局做了一小型統計研究,在12名康復患者中,有2~3人的肺活量下降了20~30,肺活量降低的最常見主訴症狀就是比較容易喘,吸不到氣。

 

根據耶魯大學腎臟學會Alen Kliger表示,有14~30的重症患者會出現腎功能衰竭,需要接受洗腎,而中國武漢因新冠肺炎去世的26人中,有9人出現急性腎衰竭,其他7人的腎臟中也出現病毒,表示新冠病毒也有可能攻擊腎臟,如果腎絲球受到破壞,就有可能出現蛋白尿血尿,更嚴重的話,則會出現血液中的肌酸酐升高,表示腎功能已受損,導致腎絲球過濾率(GFR)降低,GFR若降低到某種程度,導致尿素氮(BUN)、肌酸酐(Cr)、鉀(K)、磷(P)等無排出體外,有些腎衰竭患者甚至需要接受洗腎。

 

血栓:美國著名演員Nick Corden受到新冠病毒感染後,腿部靜脈出現血栓,最後不得不接受右腿截肢來保命,也有人的血栓由下肢靜脈蔓延到肺部,引發肺栓塞而死亡。

 

各種病毒感染都有可能影響到心臟血管,但新冠病毒影響心血管的比例似乎比其他各種病毒都要高。

 

美國心臟學會專家說,可能有40的重症患者會出現心律不整的狀況,另外有20的患者引發心臟的其他損傷,心血管損傷後,人比較容易感覺喘,尤其是爬樓梯或跑步時會覺得喘不過氣。

 

根據英國國家保健體系(NHS)說明,大約有30的重症倖存者,會產生易喘、易疲勞、心理障礙、個性改變、腦功能受損,有人連拿手機都覺得很重,長時間走路的話,腿部感覺很酸、很悶,有些人覺得再也無法勝任以前的工作。

 

華盛頓郵報報導,在受到感染後,有80%的患者都會出現慢性疲勞綜合症候群,其原因不明,推測可能是腦神經受損的後遺症之一,還有人會產生幻覺及癲癇,根據中國方面的調查,有31.4的患者會出現神經症狀。


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